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PROJET DE TUTORAT DE DEUXIEME GENERATION POUR L’ATTEINTE DE L’OBJECTIF »90-90-90 » A L’UPEC D’AKONOLINGA RAPPORT SEMESTRE 1 ANNEE 2017 ET RAPPORT DES QUATRE PREMIERS MOIS DU TUTORAT
Rapport  |  10.16.2018 9:06 pm  |  3  |  A+ | a-
 
TUTORAT DE DEUXIEME GENERATION  A L’UPEC D’AKONOLINGA 
Pays, localité Cameroun, Akonolinga
Mots clefs TUTORAT,  VIH,  OBJECTIF’90-90-90’
Contexte
La prise en charge du VIH dans le District de Santé d’ Akonolinga est axée essentiellement sur le dépistage volontaire et l’administration des Antirétroviraux et des médicaments pour les infections opportunistes. Il existe donc deux volets principaux de prise en charge qui sont :
  • Le volet préventif qui s’appui essentiellement sur l’élimination de la transmission du VIH de la mère à l’enfant avec l’option B+, sur la prévention des infections opportunistes, sur la diminution du risque de contamination des adultes par l’administration des Antirétroviraux aux autres personnes infectées qui jusqu’alors devaient respecter certains critères de mise sous traitement (Immunologiques, cliniques)
  • Le traitement de certaines infections  comme la tuberculose qui est la première infection opportuniste dans le District de Santé d’AKONOLINGA.
Toutes ces actions ont montré leur efficacité car à l’Unité de Prise en charge, pour l’Année 2015 aucun enfant exposé de mère séropositive n’a été dépisté positif et environ 80% des patients suivis ont une charge virale indétectable.
Le problème se situe au passage à l’échelle du ‘Test and Treat’ pour atteindre l’objectif mondial de’90-90-90’.
Le District de Santé compte 101533 habitants et un taux de prévalence au VIH supérieur  à la prévalence nationale.
Le passage à l’échelle du Test and Treat’ nécessite donc un certain nombre de mesures qui doivent être prises pour atteindre l’objectif d’ici à 2020. Parmi les mesures à mettre sur place, nous proposons d’implémenter le tutorat de deuxième génération avec comme  site focal l’UPEC d’Akonolinga et tout autour les différents centres de santé du District.
Objectif général Atteindre d’ici à 2020 l’objectif mondial fixé  de ’90-90-90’ dans le District de Santé d’Akonolinga
 
Objectifs spécifiques 90% des personnes  du District connaissent leur statut sérologique au VIH
90% des personnes infectées au VIH dans le District sont sous traitement ARV
90% des personnes sous traitement ont une charge virale indétectable
Activités
  • Dépistage systématique et mise sous traitement selon l’option du ‘Test and Treat’
  • Prévention des infections opportunistes
  • Suivi clinique
  • Suivi immunologique et virologique selon le protocole national
  • Suivi et évaluation
Ressources humaines
  • Cinq  médecins  dont un coordonnateur
  • Quatre  infirmiers diplômés d’Etat
  •   infirmiers chefs de centre de santé intégrés et centre  de santés privés
  • 2TMS et 02 ATMS
  • Deux gestionnaires de données
  • 2 ARC
  • Deux motos taximen
Ressources matérielles Tests de dépistage
Médicaments pour IO
ARV
Appareil à CD4
Intrants pour appareil à CD4
Population cible Population du District de santé d’Akonolinga  100000 habitants
Durée Trois  ans d’AOUT 2016 à AOUT 2019
Implications et responsabilisation Implication du personnel médical rattaché à l’Unité de Prise en Charge et des infirmiers chefs de centre, participation active des patients
Partenaires ?
Contact Dr ESSOMBA ENOBO ANTOINE ROLAND  Responsable du projet
Tel(237)696773341/678697477/243748164
E-mail : enoboantoine@gmail.com
 
  1. INTRODUCTION
Bien que des progrès  soient visibles pour la prise en charge des patients VIH+ à l’Unité de Prise en Charge d’Akonolinga, l’accès pour tous  reste un véritable challenge dans notre District de santé où la prévalence au VIH est plus élevée que la prévalence nationale..
Depuis le mois de Mars 2017, l’UPEC d’Akonolinga  s’est pleinement engagée à améliorer la prise en charge des patients VIH. Le personnel est régulièrement recyclé et accompagné compte tenue des recommandations qui sont révisées chaque fois. Le passage à l’échelle du ‘Test and Treat’ devient donc pour nous un véritable challenge pour atteindre l’objectif ’90-90-90’ d’ici à l’année 2020. Après la formation des chefs d’Aires de santé et des responsables de FOSA du District de santé d’Akonolinga, le dépistage a été intensifié dans les dites FOSA et à toutes les portes d’entrée, les résultats des quatre premiers mois de mise en œuvre seront présenté dans ce rapport.
Depuis la décision de passage à l’échelle du ‘Test and Treat’ par le Ministère de la Santé Publique,  une réflexion s’est mise en place pour la recherche de partenaires en vue de continuer à apporter aux patients une prise en charge de  qualité pour faire face à cette pandémie  dont les conséquences économiques et sociales sont importantes pour ces familles  qui vivent pour la plupart dans des conditions de précarité.
La prochaine étape est d’organiser avec les chefs d’Aires les campagnes de masse pour atteindre le plus grand nombre de personnes dépistées, en profitant de l’opportunité des championnats de vacances.
 
  1. OBJECTIFS DU PROJET (RAPPEL)
L’objectif général du projet est : Atteindre d’ici à 2020 l’objectif mondial fixé  de ’90-90-90’ dans le District de Santé d’Akonolinga
En ce qui concerne les objectifs spécifiques, nous avons :
  • Assurer la coordination et la gestion du projet
  • Améliorer  la prise en charge  des patients (90-90-90)
  • Offrir un champ d’exploration à la recherche
  • Assurer la formation continue
  1. PRESENTATION DU DS D’AKONOLINGA
Superficie de 4000 Km   2
03 Unités Administratives: Akonolinga, Endom, Mengang
12 Aires de Santé
26 FOSA fonctionnelles publiques et privées  donc un HD et un  CMA
Population totale 2017 : 83464
                                     FEMMES : 41869
                                     HOMMES : 41595
                                     FEMMES EN AGE DE PROCRER : 3053
On note la présence d’une population nomade dans l’AS de Mengueme Si. La majorité des routes sont d’accès difficiles surtout en saison des pluies.
  1. DIAGNOSTIQUE PRECOCE ET DEPISTAGE DES ENFANTS DE 0-19 ANS
En ce qui concerne le diagnostique précoce par PCR, nous avons effectué pour la période trente un (31) examens par PCR avec un (1) cas positif, ce qui fait un pourcentage de 3,2%. Il est à noter que ce cas provient de l’Aire de santé de Mengang. Cet enfant de 17 mois a été mis sous traitement.
 
Figure 1 : Diagnostique précoce des enfants de 0 à 19 ans pour le semestre 1 de 2017
Sur un total de 300 enfants dépistés ona 14 déclarés positifs soit une prévalencede 5,7%. Sur les 17 enfants dépistés au premier semestre 2017 seulement 10 enfants sont mis sous traitement,

Figure 2 : temps moyen de collecte, d’envoi, de réception et de partage avec les familles de Février 2016 à Mai 2017
Il existe une amélioration significative dans la gestion des DBS pour le diagnostique précoce. Le diagnostique est de plus en plus rapide à partager avec la famille pour une mise sous traitement rapide.
 
  1. DEPISTAGE VOLONTAIRE  ACTIF A TOUTES LES PORTES  D’ENTREE ET DANS LES AIRES DE SANTE
En ce qui concerne le dépistage à l’hôpital de District d’Akonolinga, pour la période nous avons dépisté 1195 patients au total.
 
: Répartition par mois et par sexe des adultes dépistés
Le ratio femme/homme est de 1,5
Sur les 1195 patients ayant accepté de faire le test, 160ont été dépisté séropositifs soit une prévalence de 13,4%. Cette prévalence est élevée et au dessus de la prévalence nationale. Les femmes sont plus infectées que les hommes : 15,2% contre 10,6%. Selon l’algorithme national de dépistage, 24Vpatients ont été référés au Centre Pasteur pour résultat indéterminé.
En ce qui concerne le dépistage dans les aires de santé, d’Avril à Juin 855 patients ont été dépisté dans les Aires de santé soit 303 hommes et 552 femmes. 51 personnes ont été déclarées séropositives soit une prévalence de 5,9% et là encore, les femmes sont plus infectées que les hommes : 6,9% contre 5,4%.
Au total nous avons effectué 2050 tests de dépistage de Janvier à Juin 2017 et nous avons enregistré 211 tests positifs soit une prévalence générale de 10,3% pour l’UPEC d’Akonolinga.
 
  1. PRISE EN CHARGE DES ADULTES EXPOSES PAR LE VIH  AU PREMIER SEMESTRE 2017
    1. Evolution de la File active
Cohorte de 1637 personnes VVIH
  1. File active  premier semestre 2017: 1063 Personnes sous ARV
  • HOMMES : 316
  • FEMMES   : 747  avec  PTME : 142
  • ENFANTS : 14  avec 4 nouveaux ce semestre et 10 anciens
La file active des PVVIH sous traitement à l’UPEC d’Akonolinga connait une tendance à la hausse depuis la mise en œuvre effective du « Test and Treat » et  du tutorat de deuxième génération.
 
  1. Evolution des nouveaux cas

Figure 4 : Evolution des nouveaux cas de Janvier à Juillet 2017
En dehors du mois de Juin 2017, on constate que cette évolution est de plus en plus importante après la mise en œuvre du tutorat en Mars 2017.
  1. Répartition par sexe

Figure 5 : Répartition des patients  sous ARV au premier semestre 2017 
On note que les femmes sont plus nombreuses que les hommes,
 
 
  1. Répartition des malades par protocoles
 

Figure 6 : Répartition des patients par protocoles au premier semestre 2017
On note que 78% des patients sont sous le protocole TDF/3TC/EFV, ceci pourrait permettre d’améliorer l’observance et l’adhérence au traitement compte tenue de sa prise.
  1. Suivi biologique des patients sous ARV
Au premier semestre de l’année 2017, pour nos patients ayant effectué la charge virale au cours des 12 dernier mois, aucune de ces valeurs de charge virale n’atteint le seuil d’échec virologique recommandé par l’OMS à savoir supérieur ou égal à 1000 copies. Ceci montre à suffisance que le problème d’adhérence est bien pris en charge par le personnel et les patients qui prennent désormais leur propre destin en main. Vingt quatre patients ont néanmoins nécessité d’un renforcement à l’adhérence malgré que leur charge virale ne soit pas supérieure à 1000 copies, Quinze de ces patients ont pu refaire la charge virale après le renforcement, toutes ces charges virales étaient non détectables ; ce qui fait que l’UPEC d’Akonolinga n’a pas eu pour la période de patients pour la deuxième ligne.
 
QUELQUES CHIFFRES
722 Charges virales ont été effectuées avec 89 hommes et 623 Femmes
712 reçues soit un taux de 98,6%
712 Charges virales non détectables soit 100%
PDV  9 patients
Transfert : 5 patients
DCD 13 patients
Coïnfection avec hépatite B : 2 patients
Coïnfection avec hépatite C : 1 patient
Coïnfection avec Tuberculose : 5 patients
  1. Prise en charge psychosociale et communautaire
Les stratégies préconisées par l’UPEC d’Akonolinga pour la réduction du taux des perdus de vue tout au long de la chaîne de suivi  sont :
  • Le renforcement des liens entre les prestataires et les malades dans leur PEC globale ;
  • La création des équipes en fonction des dates de rendez vous (renforcements des liens, discussions sur les difficultés rencontrées, astuces d’aide à l’observance et à l’adhérence)
  • Le renforcement des capacités des ARC et ACCR dans la  PEC  VIH ;
  • la mise en place d'un environnement de travail favorable à l'utilisation des services de PEC
  • La disponibilité des médicaments
  • Les séances d’IEC et de l’aide à l’observance, ainsi que de l’amélioration de l’adhérence
  • L’implication des chefs d’Aires et des responsables des FOSA dans le suivi des patients.
 
 
 
6.7  Rétention des patients
Au total 1063 patients sont effectivement suivis à l’UPEC d’Akonolinga jusqu’au mois de JUILLET 2017 ; et parmi ces patients, nous avons enregistré un taux de décès de 1,2 % et un taux de perdus de vue de 0,8%, ceci est très remarquable au vue des efforts qui sont fournis par l’UPEC :
  • Séances d’IEC
  • Espacement des rendez vous (3 à 6 mois)
  • Discussion des rendez vous pour bilan biologique avec le patient
  • Accueil des patients (malgré qu’il soit encore le maillon faible)
  • Prise en charge globale des patients
  • Consultation médicale au moindre signe d’alerte (Toux, fièvre, perte de poids, absence de gain de poids, etc.)
  • Information des patients sur l’évolution de leurs bilans biologiques (CD4, CV, Bilan hépatiques, bilan rénal)

Figure 7 : Rétention des patients au premier semestre 2017
  1. Lutte contre les résistances
Dans notre approche, un accent particulier est mis pour la lutte contre les résistances afin d’éviter aux patients  de changer de ligne de traitement. Un accompagnement est alors assuré et un suivi régulier pour prendre en charge les patients en difficulté. L’adhérence au traitement étant le pilier de la lutte contre les résistances, nous mettons un accent particulier sur le renforcement de celle-ci.
TABLEAU 1: WHO Updated HIV drug resistance early warning indicators after the first semester in 2017
Early warning indicator   Target % UPEC AKONOLINGA
  1. Prescribing practices (% of initial Art prescripitions congruent with national/WHO guidelines)
100 100
  1. loss to follow-up (% of patients lost to follow-up at 12 months)
≤20 0,8
  1. retention on first-line Art (% of patients retained on first-line Art at 12 months)
≥70 100
  1. on-time pill pickup (% of patients with 100% on-time drug pickups during the first 12 months of Art, or during a specifed time period)
≥90  
  1. on-time clinic appointment keeping (% of patients who attended all appointments on time during the first 12 months of Art, or during a specifed time period)
≥80  
  1. drug supply continuity (% of clinics with antiretroviral drug supply continuity during a 12-month period)
100 100
  1. Adherence as measured by pill count (% patient adherence to antiretroviral therapy by pill count or other standardized measure)
≥90 NA
  1. Viral load suppression 12 months after Art initiation (% of patients with viral load <1000 copies/ml at 12 months)
≥ 70 100
  1. La PTME et suivi des enfants exposés 
  2.  

Graphique  8: Dépistage des femmes enceintes au premier semestre 2017
Pour un total de 95 femmes enceintes dépistées, 10 sont revenues positives soit une prévalence de 10,5%. Au total pour la période, 16 enfants exposés au VIH ont bénéficié de prophylaxie antirétrovirale.
Concernant les femmes sous traitement
Cohorte : 142 Femmes
Diagnostic précoce de l’infection à VIH chez les enfants exposés (Voir paragraphe 4)
 
 
  1. Renforcement de la sécurité transfusionnelle
L’Hôpital de District d’Akonolinga à travers le  TRUST FUND  d’une unité de transfusion sanguine avec chaine de froid, plusieurs activités sont  menées dans le but de fournir du sang sécurisé aux patients. Il s’agit notamment de:
  • La création d’un comité d’hémovigilence
  • La Production et distribution de l’ordonnance type
  • Le respect strict de l’algorithme de transfusion sanguine
  1. ANALYSES
Population totale du DS en 2017 : 83464
Femmes enceintes attendues en 2017 : 3057
  • Premier objectif spécifique : « 90% de la population du DS connait son statut sérologique d’ici à 2020 ».
  • Adultes dépistés à l’Hôpital de District d’Akonolinga au premier semestre 2017 : 1195
  • Adultes dépistés dans les FOSA du DS : 855
  • Femmes enceintes dépistées : 95
  • Enfants de 0-19ans dépistés : 300
Soit un total de 2445 personnes dépistées au premier semestre 2017, si on ajoute les 832 personnes sous traitement au 1er Janvier 2017, nous avons au total : 3277 personnes qui connaissent leur statut sérologique.
90% de la population du DS : 75117  et 3277 connaissent leur statut sérologique soit un taux de : 4,4% au premier semestre 2017.
  • Deuxième objectif spécifique : « 90% des personnes séropositives sont sous traitement »
Au premier semestre 2017, 211 adultes, 10 femmes enceintes et 17 enfants de 0-19ans ont été testés séropositifs au VIH, soit un total de : 238. Nous avons mis sous traitement 231 personnes soit : 97,1%. Les 7 enfants manquant sont suivis hors DS.
  • Troisième objectif spécifique : « 90% des personnes sous traitement ont une charge virale non détectable »
Sur les 1063 patients sous ARV au premier semestre 2017, 722 charges virales éligibles (après 6 mois de traitement)ont été demandées, 712 résultats disponibles, soit une couverture de 98,6%. Sur les 712 charges virales reçues, aucune charge virale n’est détectable : soit 100% personnes sous traitement ont une charge virale non détectable.
PROCHAINES ETAPES
  1. Campagnes de dépistage volontaire dans les Aires de santé du DS d’Akonolinga
  2. Poursuite de la formation des chefs d’Aire et des responsables des FOSA du DS d’Akonolinga : formation à la prise en charge des adultes exposés au VIH et au prélèvement pour bilan de suivi et DBS pour le diagnostique précoce.
  3. Débuter les supervisions  formatives sur site
                   RECOMMANDATIONS
A la Délégation  Régionale du  Centre :
  • Doter l’UPEC d’Akonolinga d’un  compteur de CD4 pour le suivi des patients  ne pouvant pas effectuer la charge virale (Coût+transport), recherche des indicateurs d’alerte, échec immunologique, etc.
  • Augmenter le pourcentage du test de confirmation à plus de 10% compte tenue de la prévalence élevée du VIH dans le DS d’Akonolinga.
  • Compte tenu du contrôle qualité, toujours accompagner de TDR tout changement du type des intrants de laboratoire pour le dépistage.
CONCLUSION
 
L’Unité de Prise en Charge du VIH d’Akonolinga poursuit son chemin dans l’amélioration de la prise en charge des patients. Au premier semestre 2017, de plus en plus et malgré les contraintes financières, les patients effectuent leurs bilans de suivi (CV, Bilans hépatiques, bilan rénal). Nous avons constaté que pour ceux qui ont reçu les résultats, aucune charge virale ne dépasse 1000 copies (Signe d’échec virologique selon l’OMS). Ceci est un signe que les réformes et les aménagements qui ont été réalisé ont permis aux patients d’être plus adhérents à leur traitement et de mieux se prendre en charge. Le nombre de perdu de vue est également faible, 0,8%, signe que les patients sont adhérents au traitement. La mise à échelle du tutorat de deuxième génération va permettre non seulement d’améliorer le taux de dépistage mais aussi d’augmenter le nombre de patients sous traitement, améliorant ainsi leur adhérence au traitement.
 
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